Рейс 5390 British Airways: пилота высосало из окна!

10 июня 1990 года в небе над Англией разыгралась воздушная драма. После того, как взрывная декомпрессия потрясла рейс 5390 British Airways. Когда самолет набирал крейсерскую высоту во время полета в Малагу, ветровое стекло кабины внезапно лопнуло. Капитана частично высосало из самолета. В то время как бортпроводники держали его за ноги изо всех сил. Единственный оставшийся пилот выстроился в очередь для ужасной аварийной посадки в Саутгемптоне. Работая в одиночку под огромным воздушным давлением. Стараясь спасти жизни своих пассажиров, в количестве 81 человека.
Управление по расследованию авиационных происшествий выяснила, что ЧП на самолете, выполнявшем рейс 5390 British Airways произошло из-за не выполнение должным образом подготовки судна к полету техническим составом. В ходе расследования было открыто много полезной информации о поведении людей при обслуживании самолета. Сделаны выводы, которые привели к пересмотру правил обучения и сертификации в Соединенном Королевстве.

British Aerospace BAC-111: техническое обслуживание

Невероятная история рейса 5390 началась за пару дней до полета. В сервисном центре British Airways в Бирмингеме в 3 часа ночи. Одним из самолетов, поступивших на подготовку в ту ночь, был British Aerospace BAC-111. Среди пунктов в длинном списке заказов на выполнение работ для этого самолета было — новое лобовое стекло капитана. Начальник смены, который отвечал за контроль и проверку всех работ, выполняемых на самолете. Решил, что он сам заменит лобовое стекло. Он не менял лобовое стекло несколько лет, но решил, что знает, как это сделать достаточно хорошо. Он не стал просматривать процедуру замены в руководстве по обслуживанию ВАС-111.

Начальник смены на лифте добрался до кабины и начал откручивать болты, крепящие лобовое стекло капитана. Заметив, на многих из них следы коррозии, он решил, что ему нужно будет заменить болты, а также лобовое стекло. После удаления всех 90 болтов он правильно определил их тип как A211–7D. Однако, если бы он читал руководство, он бы знал, что ветровое стекло обычно крепится аналогичными болтами типа A211–8D. Которые имели тот же диаметр, но были примерно на четверть сантиметра длиннее. Тот, кто менял лобовое стекло в прошлый раз, использовал правильные болты.
Затем начальник смены отправился на склад в поисках болтов A211–7D. Начальник склада прокомментировал, что они обычно используют болты A211–8D на лобовых стеклах ВАС-111. Но начальник смены, очевидно, не учел это. Однако, когда он нашел нужный контейнер, он обнаружил, что внутри было только четыре болта. Что намного меньше необходимого минимального запаса в 50. Если ему нужны болты A211–7D, ему придется искать в другом месте.

Злополучные болты

В поисках подходящего болта начальник смены направился в другую часть предприятия. Но этикетки на контейнерах были сильно изношены, свет был тусклым, а очков у него не было. Он подумал, что сможет найти болты A211–7D визуально, сравнивая их со старыми, пока не найдет одинаковые. После нескольких минут поисков он нашел то, что, по его мнению, было правильным типом болтов. Взял 84 штуки, оставив шесть оригинальных, находящихся в приличном состоянии. К сожалению, глаз начальника смены был не так хорош, как он думал. Болты, которые он взял, на самом деле были болтами A211–8C, они были правильной длины, но были на 0,066 см уже. Не осознавая своей ошибки, он отнес эти болты в самолет и начал устанавливать их на лобовое стекло с капитанской стороны.

Вот здесь, в ангаре, и началась история со злополучным стеклом.
Вот здесь, в ангаре, и началась история со злополучным стеклом. фото: miro.medium.com

Расстояние между резьбой было таким же, как у правильных болтов, поэтому они входили в отверстия. Хотя болты иногда соскальзывали. Он работал под неудобным углом, из-за которого он не мог отличить это скольжение от обычного проскальзывания сцепления электрической отвертки. Закрутив все 90 болтов, он снова спустился вниз. Он не заметил, что новые болты слишком глубоко «зашли» в отверстия. Именно это, могла бы заметить вторая пара глаз, но, как начальник смены, он сам обычно был второй парой глаз. Осматривать работу больше никому не пришлось, потому что лобовое стекло не считалось «жизненно важным элементом». Требующим дополнительного контроля.

Декомпрессия в самолете повлекшее некоторые, внутренние  разрушения

Позже этим утром начальник смены ушел домой, и следующая смена осталась в неведении. На следующий день у начальника смены был последний шанс осознать свою ошибку. Когда он стал свидетелем того, как другой механик заменил другое ветровое стекло с помощью болтов A211–8D. Но, полагая, что он вставил болты A211–7D, он предположил, что это просто естественное различие между разными ВАС-111. Выпущенными в разное время. В конце концов, болты, которые он установил, удерживали лобовое стекло четыре года. Все еще не подозревая о своей потенциально катастрофической ошибке. Он не предпринял никаких действий, и BAC-111 был возвращен в эксплуатацию для следующего полета. Выполнять рейс 5390 British Airways из Бирмингема в Малагу, Испания.

Утром 10 июня 1990 года на борт самолета поднялись 81 пассажир и 6 членов экипажа, в том числе два пилота, капитан Тим Ланкастер и первый помощник Алистер Атчисон. Когда рейс 5390 вылетал из Бирмингема, сначала все было нормально. Приблизившись к 5180 метров, бортпроводники начали подавать напитки; пилоты расстегнули ремни безопасности и заказали завтрак. Несколько мгновений спустя, когда самолет преодолел высоту 5270 метров. Перепад давления между кабиной и наружным воздухом вырос до такой степени, что неправильно установленное бортовое стекло капитана больше не выдержало. Под давлением воздуха лобовое стекло капитана, вместе с болтами вылетело наружу (как сдуло). Резкая декомпрессия сотрясла самолет, выравнивание давления срывало все незакрепленные предметы и отправляло в кабину. Декомпрессия втянула капитана Ланкастера вверх и наружу, вытащив его наполовину из кабины. Прежде чем его ноги запутались в штанге управления. Воздушный удар также сорвал дверь кабины с петель и кинул ее вперед, в центральную консоль. Заблокировав рычаги дроссельной заслонки.

Попытки удержать капитана

Через несколько секунд после удара бортпроводник Найджел Огден заметил ситуацию в кабине и побежал на помощь Атчисону. Он ворвался внутрь и оценив ситуацию, схватил капитана Ланкастера за талию как раз вовремя. Чтобы остановить его от выпадения, цепляясь за жизнь, пока воздух продолжал вырываться из самолета. Спустя несколько мгновений давление выровнялось, и ветер с ревом развернулся в другую сторону. Прижимая капитана Ланкастера назад, к верхней части фюзеляжа и создавая торнадо из рыхлых обломков внутри кабины. Самолет стремительно терял высоту, и Атчисон не мог дотянуться до рычагов газа. Он лихорадочно объявил о бедствии, но из-за шума ветра он не знал, слышали ли его диспетчеры.

Рейс 5390 British Airways выдался не на шутку напряженным.
Рейс 5390 British Airways выдался не на шутку напряженным. фото: koloritinform.ru

Когда рейс 5390 British Airways вышел из-под контроля в одном из самых загруженных воздушных пространств Великобритании. Еще два бортпроводника, Саймон Роджерс и Джон Хьюард, пробились в кабину. Хьюард топнул дверь кабины, сломал ее пополам и освободил дроссели. Затем подошел к Огдену и схватил капитана Ланкастера за ноги. К настоящему времени Огден получил обморожение. Не в силах больше сдерживать капитана, он отступил и позволил Роджерсу и Хьюарду взять на себя контроль над ситуацией. Двое мужчин отцепили ноги Ланкастера от вертикальной перекладины (рамы) и положили их на спинку капитанского сиденья. Удерживая его более крепко на месте и помогая Атчисону восстановить контроль над самолетом. Который все еще делал отчаянные попытки сообщить диспетчеру о бедствии.

Мрачные мысли

Достигнув более низкой высоты, Атчисон начал замедляться и выравниваться. Когда он это сделал, тело капитана Ланкастера соскользнуло по левой стороны кабины. Роджерс сидел на откидном сиденье, все еще держа его за ноги. Но один взгляд в окно на Ланкастера сказал им, что он, вероятно, уже умер. Его глаза были широко открыты, он не мигал, а кожа становилась серой. Кто-то предложил отпустить его тело. Огден из принципа опроверг это предложение, и Атчисон согласился. Указав, что его тело может ударить по крыльям или двигателям, повредив самолет. И они продолжали бороться за жизнь. Огден покинул кабину, чтобы оправиться от столкновения с ледяным ветром на скорости 560 км/ч. Он сел рядом с бортпроводницей Сью Принс. Которая контролировала перепуганных пассажиров. «Я думаю, что капитан мертв», — сказал он ей.

Экстренная посадка в посадка в Саутгемптоне

Когда самолет замедлился до разумной скорости, шум ветра уменьшился. Настолько, что первый помощник Атчисон смог поговорить с авиадиспетчером. Диспетчер предложил совершить экстренную посадку в Саутгемптоне, ближайшем доступном аэропорту. Это поставило Атчисона в тяжелое положение: он не был знаком с Саутгемптоном. Необходимая документация по аэропорту отсутствовала на самолете. Сначала он попросил приземлиться в Гатвике, но быстро поменял свое решение на Саутгемптон. Решение, которое он чувствовал вынужденным принять из-за серьезности ситуации. Он переключился на частоту аэропорта Саутгемптона и проинформировал недоверчивого диспетчера о ситуации: Произошла декомпрессия, и капитан застрял наполовину за пределами самолета! Полагаясь на руководство диспетчера, без карт и без капитана, который мог бы ему помочь. Алистер Атчисон провел самолет до безопасной и контролируемой посадки в Саутгемптоне. К большому облегчению пассажиров, чьи жизни промелькнули перед их глазами всего за несколько минут. Все 81 пассажир сошли без единой травмы, а на помощь осажденному экипажу бросились машины скорой помощи.

Спецслужбы подоспевшие к самолету.
Спецслужбы подоспевшие к самолету. фото: jjuegodetruco.blogspot.com

Бригада медиков обнаружили Огдена, Роджерса, Хьюарда и Атчисона с незначительными травмами, от обморожения до шока и вывиха плеча. У капитана Ланкастера было мало шансов. Его приковало за пределами кабины из-за ветра, скоростью 600 км/ч и температуры до -17 C. Но когда медики «оторвали» его тело с самолета, он начал подавать признаки жизни. Через несколько минут он открыл глаза, пришел в сознание и, похоже, собирался выздоравливать! Как сообщается, первое, что он сказал после того, как пришел в себя, было: «Я хочу поесть». Это можно считать медицинским чудом. Тим Ланкастер получил немногим больше, чем обморожение, синяк и несколько относительно небольших переломов костей. После того, как его выписали из больницы ему потребовалось время, чтобы оправиться от тяжелого испытания.

Расследование авиационного происшествия

Между тем, следствие, проведенное Управлением по расследованию авиационных происшествий Соединенного Королевства (AAIB). Выявило причину почти катастрофы. Следователям удалось найти лобовое стекло с еще прикрепленными к нему болтами. Они были потрясены, обнаружив, что болты были слишком узкими и их просто вытащило ветром прямо из отверстий.

Начальник смены, заменивший окно, имел блестящие показатели по безопасности. Включая несколько официальных благодарностей за качество его работы. Пытаясь выяснить, как он мог совершить такую ошибку. AAIB обнаружил, что его предполагаемые профессиональные навыки противоречат ряду проблемных привычек. Он был настолько уверен в своих силах, что не прилагал дополнительных усилий. Чтобы обеспечить техническое обслуживание самолета в соответствии с правилами. На самом деле он заявил, что было совершенно нормально использовать собственное суждение, а не обращаться к официальным инструктивным материалам. Его мелкие ошибки ускользнули от внимания инспекций по обеспечению качества. Потому что вероятность того, что любая из этих ошибок заметно проявится на самолете, была очень низкой. Инспекторам пришлось бы наблюдать, как он действительно выполняет работу, чтобы увидеть потенциальные проблемы.

Внешний вид самолета, залитый кровью капитана Ланкастера после аварии.
Внешний вид самолета, залитый кровью капитана Ланкастера после аварии. фото: miro.medium.com

Эта проблема простиралась далеко за пределы одного человека, который был всего лишь симптомом. Вся служба технического обслуживания Бирмингема и, возможно, British Airways в более широком смысле. Уделяла особое внимание «выполнению своей работы». Если выполнение работы по книге занимало больше времени и ставило под угрозу графики, то выполнение работы по книге не поощрялось. Начальник смены, который использовал неправильные болты, заявил в интервью. Что если он будет искать инструкции или использовать официальный каталог запчастей для каждой задачи. То он никогда не «выполнит свою работу». Как если бы это было совершенно нормальным и разумным отношением с которой можно подойти к ТО ВС. Фактически это отношение было нормализовано на высоком уровне руководителями. Которые награждали сотрудников, наиболее последовательно выполняющих рейсы по расписанию. Серьезный инцидент в результате такой культуры был неизбежен.

Выводы Управления по расследованию авиационных происшествий

В результате этих тревожных выводов в отчете о происшествии рекомендовалось провести всеобъемлющий анализ обеспечения качества в British Airways. В том числе о том, было ли уместно для сменных менеджеров самосертифицировать свою работу. Был ли их список «важных моментов» неполным и другие недостатки которые были определены. Начиная от должностных инструкций и заканчивая обучением инженеров стандартами продукции. AAIB также рекомендовал, чтобы инженеры по техническому обслуживанию в Соединенном Королевстве. Проходили периодическую переподготовку, как и пилоты. Именно эта рекомендация оказалась наиболее важной: сегодня инженеры по техническому обслуживанию действительно проходят повторную аттестацию каждые несколько лет. Гарантируя, что любые опасные привычки, которые они развивают. Будут замечены и исправлены при каждом продлении лицензии.

Капитан Тим Ланкастер в окружении слаженного экипажа в больнице.
Капитан Тим Ланкастер в окружении слаженного экипажа в больнице. фото: mirfactov.com

Невероятный рейс 5390 British Airways — не единичный случай. почти идентичный инцидент произошел на борту рейса Sichuan Airlines в мае 2018 года. Во время полета над Китаем ветровое стекло капитана оторвалось от Airbus A319 на высоте 9750 метров, частично высосав его из самолета, прежде чем ему удалось влезть обратно внутрь. Капитан Лю Чуаньцзянь совершил безопасную аварийную посадку в Чэнду. При этом его первый помощник получил лишь незначительные травмы. Для капитана разница между жизнью и смертью могла заключаться в его ремне безопасности. Можно только представить, что Тим Ланкастер, несмотря на его положительное отношение к своему околосмертному опыту. Теперь думает о безопасности и использовании соответствующих ремней.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *